Начальнику Лиманської міської військової адміністрації
Олександру ЖУРАВЛЬОВУ
(або заступнику міського голови, заступнику начальника Лиманської МВА,
вказати власне ім’я та прізвище заступника)
Прізвище, ім’я, по батькові заявника.
Домашня адреса заявника,
(адреса для листування: фактичне місце проживання або ел. пошта)
телефон (необов’язково)
Статус (учасник війни, інвалід війни, пенсіонер тощо)

Заява / клопотання / скарга / пропозиції

Звернення пишеться в довільній формі, де викладено суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.

Дата                                                                                                                           Підпис

* До скарги додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його зверненням раніше, а також копії інших документів, необхідних для розгляду скарги.